Härtefall bei Zahnersatz

Zahnersatz: Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse?

Bei Zahnersatz übernimmt die Krankenversicherung grundsätzlich nur einen festgelegten Betrag: den sogenannten Festzuschuss. Den Rest müssen die Versicherten selbst tragen. Manche Krankenkassen erhöhen den Festzuschuss, wenn sich die Versicherten regelmäßen Vorsorgeuntersuchungen unterzogen haben und diese im Bonusheft der GKV nachweisen können.

Zwischen 2005 und Oktober 2020 lag der Festzuschuss für Zahnersatz bei 50 Prozent und mit lückenlosen Vorsorgeuntersuchungen bei 65 Prozent der Gesamtkosten der Zahnbehandlung. Seit Oktober 2020 liegt der Festzuschuss für Zahnersatz bei 60 Prozent und bei lückenlosen Vorsorgeuntersuchungen bei 75 Prozent der Gesamtkosten der Zahnbehandlung.

Wer sich die Differenz nicht leisten kann, wendet sich an seine Krankenkasse. Diese könnte mit einer Härtefallregelung helfen und für die Gesamtkosten des Zahnersatzes aufkommen. Vorausgesetzt, der Versicherte erfüllt die Kriterien dafür.

Was ist die Härtefallregelung bei Zahnersatz?

Gemäß der Härtefallregelung trägt die GKV auf Antrag die vollen 100 Prozent der Kosten für den Zahnersatz. Im Gegensatz zum Festzuschuss muss der Versicherte dann also keine eigenen Zuzahlungen leisten – der Zahnersatz ist für ihn kostenlos. Die GKV kommt jedoch nur für die Kosten von einfachen Zahnersatzleistungen auf, die nachweislich medizinisch notwendig sind. Ein aufwendigerer Zahnersatz, zum Beispiel mit einer Goldkrone, ist von der Härtefallregelung ausgeschlossen.

Für wen gilt die Härtefallregelung bei Zahnersatz?

Der Härtefall bei Zahnbehandlungen wie dem Zahnersatz soll diejenigen Versicherten entlasten, die über ein geringes Einkommen verfügen. Hierfür legen die Versicherungen eine sogenannte Härtefallgrenze fest, die regelmäßig angepasst wird.

Beispielhaft die Werte aus dem Jahr 2020: In diesem Jahr lag die Härtefallgrenze für alleinstehende Versicherte bei 1.274 Euro Bruttoeinkommen pro Monat. Für Versicherte, die mit einem Partner zusammenwohnen, lag die Härtefallgrenze bei 1.751,75 Euro. Die Einkommensregel kann sich für jeden weiteren Angehörigen weiter erhöhen. Die Härtefallregelung bei Zahnersatz gilt außerdem für die folgenden Personengruppen:

• Heimbewohner, die von Sozialhilfeträgern oder Kriegsopferfürsorge finanziert werden
• Studenten mit Bafög-Anspruch
• Empfänger von Kriegsopferfürsorge
• Empfänger von Sozialleistungen
• Empfänger von Grundsicherung im Alter
• Hartz-IV-Empfänger

Zahnersatz: Wie den Härtefall beantragen?

Um den Zahnersatz ohne Eigenanteil zu bekommen, reichen die Versicherten einen Härtefallantrag bei ihrer Krankenkasse ein. Diesen stellen die meisten Zahnärzte oder Krankenkassen online als Download zur Verfügung. Im Härtefallantrag müssen die Versicherten beispielsweise ihr Einkommen nennen und die Anzahl der Personen angeben, die im Haushalt des Versicherten leben. Bevor die Behandlung des Zahnersatzes erfolgt, muss die Krankenkasse außerdem den Heil- und Kostenplan des Zahnarztes genehmigen.

Zahnersatz mit individueller Härtefallregelung: Der gleitende Härtefall

Es gibt Versicherte, die die festgelegte Härtefallgrenze leicht überschreiten, aber dennoch zu den Geringverdienern zählen. Da diese Versicherten nur ein minimal höheres Einkommen erzielen, können sie von der sogenannten gleitenden Härtefallregelung Gebrauch machen. Wie hoch der Zuschlag für den Zahnersatz ausfällt, entscheidet der Einzelfall. Die GKV legt sich erst fest, wenn die Behandlung beendet ist und der Versicherte die Rechnung des Zahnersatzes vorlegen kann.

Die Berechnung des gleitenden Härtefalls basiert dann auf dem jeweiligen Einkommen des Geringverdieners. Hierfür errechnet die GKV die Differenz zwischen dem monatlichen Bruttoeinkommen des Versicherten und der Härtefallgrenze der Versicherung. Anschließend wird dieser Betrag mal drei genommen. Das Ergebnis dieser Berechnung bezeichnet die GKV als eine sogenannte zumutbare Belastung. Wenn die Kosten des Zahnersatzes höher ausfallen als der Betrag der zumutbaren Belastung, zahlt die GKV gemäß der gleitenden Härtefallregelung einen erhöhten Zuschuss.