Pflegestufe / Pflegegrad beantragen: Tipps zum Antrag

Pflegegrad beantragen: Die Antragstellung

Bis zum 31.12.2016 definierte die Pflegekasse die Pflegebedürftigkeit eines Menschen anhand von drei Pflegestufen. Nach der Pflegereform im Jahr 2017 wurden diese allerdings durch fünf Pflegegerade ersetzt. Am Antragsverfahren hat sich dadurch aber nichts geändert. Möchte jemand einen Pflegegrad beantragen, gibt es dafür drei Möglichkeiten:

• Eine telefonische Antragstellung
• Eine Antragstellung bei einem Pflegestützpunkt
• Eine schriftliche Antragstellung per Brief oder Formular

Der Antragstellung auf einen Pflegegrad kann auch durch einen Angehörigen, zum Beispiel einen gesetzlichen Betreuer, durch eine mit der Pflege beauftragte Person oder eine bevollmächtigte Person erfolgen. Der Antrag richtet sich an die zuständige Pflegekasse: Diese wird von der jeweiligen Krankenkasse, bei der der Pflegebedürftige versichert ist, vorgegeben – egal, ob privat oder gesetzlich versichert. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen können den Pflegegrad nicht rückwirkend beantragen. Das heißt: Die Leistungen aus der Pflegekasse erfolgen frühestens ab dem Monat der Antragstellung des Pflegegrads.

Ist der formlose Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, erhalten Sie ein ausführliches Formular, das Sie ausfüllen müssen.

Vorlage: Musterbrief zur Beantragung eines Pflegegrads

Name des Pflegebedürftigen/des beauftragten Antragstellers
Adresse des Pflegebedürftigen/des beauftragten Antragstellers

Name der Pflegekrasse
Adresse der Pflegekrasse

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beantrage hiermit die Leistungen aus der Pflegeversicherung für:

Name des Pflegebedürftigen
Adresse des Pflegebedürftigen
Versichertennummer des Pflegebedürftigen

Ich bitte um Zusendung der erforderlichen Unterlagen und um kurzfristige Begutachtung.

Mit freundlichen Grüßen
Name des Pflegebedürftigen/des beauftragten Antragstellers

Pflegegrad beantragen: Die Voraussetzungen

Wann benötigt eine Person Pflege? In Deutschland ist die Antwort auf diese Frage per Gesetz definiert. In der Regel geht es darum, ab wann eine Person nicht mehr in der Lage ist, ihren Alltag eigenständig zu bewältigen und daher auf externe Hilfe angewiesen ist. Wer als pflegebedürftig gilt und wann ein Anspruch auf Pflegeleistungen vorliegt, ist in Paragraf 14 SGB XI des Sozialgesetzbuches festgehalten.

Gemäß Paragraf 14, Absatz 1 gilt:

„Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“

Pflegegrad beantragen: Die Begutachtung

Sobald der Antrag auf Pflegegrad eingegangen ist, beauftragt die Pflegekasse einen Gutachter. Dieser vereinbart mit dem Antragsteller einen Termin für einen Hausbesuch oder einen Besuch im Krankenhaus bzw. in der stationären Reha. Grund dafür ist, dass der Begutachter im Sinne von Paragraf 14 Abs. 4 SGB XI die Dauer, Art und den Umfang der Pflegebedürftigkeit fachgerecht einschätzen muss.

Die Begutachtung dauert in der Regel weniger als eine Stunde. Hierbei prüft der Begutachter, in welchem Maß die jeweilige Person ihr alltägliches Leben selbstständig bewältigen kann. Folgende Bereiche werden durch den Begutachter geprüft und berücksichtigt:

• Die körperliche Beweglichkeit und Mobilität, zum Beispiel beim Treppensteigen
• Kommunikative und kognitive Fähigkeiten wie die Orientierungsfähigkeit hinsichtlich Ort und Zeit
• Auffällige Verhaltensweisen wie das Ablehnen von pflegerischen Maßnahmen, Aggression oder Schlafstörungen
• Selbstständige Lebensführung, die beispielsweise das eigenständige Wäschewaschen, Kochen und das Benutzen der Toilette beinhaltet
• Der Umgang mit krankheitsbedingten Belastungen, zum Beispiel die Einnahme von Medikamenten oder das Benutzen des Rollators
• Soziale Kontakte und das soziale Leben

Pflegegrad beantragen: Die fünf Pflegegrade und ihre Punkte

Um den Pflegegrad anhand dieser Bereiche fachgerecht zu bestimmen, orientiert sich der Begutachter an einem Punktesystem. Die Anzahl der Punkte wirkt sich auf die Festlegung des Pflegegrads aus:

• 12,5 bis unter 27 Punkte: Pflegegrad 1
• 27 bis unter 47,5 Punkte: Pflegegrad 2
• 47,5 bis unter 70 Punkte: Pflegegrad 3
• 70 bis 90 Punkte: Pflegegrad 4
• 90 bis 100 Punkte: Pflegegrad 5

Im Anschluss an die Begutachtung leitet der Begutachter seine Punkteverteilung sowie ärztliche Diagnosen, Entlassungsberichte aus Krankenhäusern, ärztliche Atteste und Unterlagen von ambulanten Diensten an die Pflegekasse weiter. Letztgenannte entscheidet dann, ob und welcher Pflegegrad für den Pflegebedürftigen vorliegt. Auch eine Höherstufung des Pflegegrads bedarf eines formlosen Antrags. Ob tatsächlich ein höherer Pflegegrad vorliegt, wird dann erneut durch einen Begutachter geprüft.