Was ist der Risikozuschlag in der PKV?

So wirkt sich der Risikozuschlag aus: Beispiel

Angenommen, ein Verbraucher möchte sich privat krankenversichern. In der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt er den Höchstbeitrag. Ein Versicherungsvergleich hat ihm gezeigt, dass der Beitrag in der privaten Krankenversicherung bei besseren Leistungen günstiger ausfällt.

Bei den Gesundheitsfragen wird der Antragsteller nach Vorerkrankungen gefragt. Er leidet an Laktoseunverträglichkeit und einer Nussallergie. Wahrheitsgemäß macht er diese Angaben. Nach erfolgter Risikoprüfung erhält er die Mitteilung vom Versicherer, dass aufgrund der Vorerkrankungen ein Risikozuschlag anfällt. Dieser kann prozentual abhängig vom Beitrag kalkuliert sein oder nur als fester Betrag genannt werden.

Ein ganz klassisches Beispiel für einen Risikozuschlag stellt die Mehrprämie bei einer Zahnzusatzversicherung bei fehlenden Zähnen dar. Allerdings unterscheidet sich die Zahl der ohne Mehrkosten versicherten fehlenden Zähne.

Die Höhe des Risikozuschlags orientiert sich am krankheitsbedingten vermutlichen Mehraufwand des Versicherers bei dieser bestimmten versicherten Person. Im Fall einer Allergie wird der Zuschlag vermutlich für die gesamte Vertragsdauer bestehen bleiben.

Es gibt allerdings auch Krankheitsbilder, beispielsweise ein Karpaltunnelsyndrom, das eine zeitliche Begrenzung zulässt. Erfolgte eine Heilbehandlung und die versicherte Person ist für eine gewisse Dauer beschwerdefrei, kann sie eine erneute Überprüfung des Risikozuschlages verlangen.

Risikozuschläge greifen grundsätzlich bei allen chronischen Vorerkrankungen.

Welche Alternativen gibt es zum Risikozuschlag?

Im Grunde gibt es nur eine Option, den Risikoausschluss. In diesem Fall ist der Versicherer von der Leistung für Erkrankungen, die bekannt sind, freigestellt. Diese Variante ist allerdings nicht empfehlenswert. Kann der Versicherer nachweisen, dass andauernde Kopfschmerzen von einer im Antrag dokumentierten Fehlstellung der Wirbelsäule resultieren, besteht eine direkte Verbindung. War für die Wirbelsäule ein Ausschluss vereinbart, fällt auch die Behandlung für die Kopfschmerzen nicht unter den Versicherungsschutz.

Risikoausschluss nicht empfehlenswert

Gerade im Zusammenhang mit einer Berufsunfähigkeitsabsicherung ist generell von einem Risikoausschluss abzuraten. Versicherer tendieren gerade bei diesen Policen dazu, möglichst eine Verbindung zwischen dem ausgeschlossenen Risiko und der Ursache für die Berufsunfähigkeit zu konstruieren. Hintergrund ist das enorme Leistungsvolumen bei einer Berufsunfähigkeit.

Wann darf kein Risikozuschlag berechnet werden?

Dieser Sachverhalt greift nur bei einer privaten Krankenversicherung. Bei der Nachversicherung eines Neugeborenen darf der Versicherer keinen Risikozuschlag erheben, auch wenn das Kind bereits mit schwersten Krankheitsbildern geboren wurde.

Eine weitere Konstellation, bei der keine Risikozuschläge anfallen, sind Gruppenverträge. Unternehmen schließen beispielsweise für ihre Mitarbeiter einen Kollektivrahmenvertrag für eine betriebliche Altersvorsorge ab. Wählt der Arbeitnehmer eine Lebensversicherung oder eine Rentenversicherung mit Berufsunfähigkeitszusatzversicherung, kann der Versicherer bei der Ausgestaltung des Kollektivvertrages auf individuelle Risikozuschläge verzichten. Gleiches gilt auch für die relativ neue betriebliche Krankenversicherung.

Versicherte Personen mit hohem Risiko auf einen Zuschlag sollten versuchen, ihren Versicherungsbedarf über einen Gruppenvertrag abzudecken.

Besteht ein Anrecht auf Herabsetzung oder Streichung des Risikozuschlages?

Paragraf 41 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) bildet die Rechtsgrundlage für diesen Sachverhalt. Er besagt, dass der Versicherungsnehmer ein Recht darauf hat, dass der Risikozuschlag entfällt oder zumindest gemindert wird, wenn das zusätzliche Risiko weggefallen oder deutlich reduziert ist.

Um dies zu belegen, muss der Versicherungsnehmer natürlich eine ärztliche Untersuchung mit entsprechendem Arztbericht oder Gutachten nachweisen. Das Gesetz führt weiter aus, dass der Anspruch des Versicherten ab dem Zeitpunkt der Vorlage der Forderung nach Herabsetzung gilt.