Selbstbeteiligung in der PKV

Was versteht man unter der Selbstbeteiligung in der PKV?

Wenn eine private Krankenversicherung (PKV) in einem Tarif eine Selbstbeteiligung einbindet, beteiligt sie den Versicherungsnehmer an den Kosten. Dies bezeichnet man auch als Eigenanteil oder Selbstbehalt.

Ziel einer Selbstbeteiligung ist aus Sicht des Versicherers, dass die Versicherten kleinere Rechnungen nicht mehr einreichen. Damit kann das Versicherungsunternehmen seinen Verwaltungsaufwand reduzieren und Kosten sparen.

Je nach Tarif kann sich die Selbstbeteiligung entweder auf alle versicherten Leistungen oder nur auf einzelne Leistungen beziehen:

• Bei der kompletten Selbstbeteiligung zahlt der Versicherungsnehmer immer denselben Eigenanteil – unabhängig davon, ob die Kosten in der ambulanten Versorgung, bei einem Klinikaufenthalt oder durch zahnärztliche Behandlungen angefallen sind.
• Bei der modularen Selbstbeteiligung gilt der Selbstbehalt nur für bestimmte Bausteine des Versicherungspaketes. So kann beispielsweise bei ambulanten Behandlungen ein Selbstbehalt anfallen, während die Versicherung die Kosten für Krankenhausaufenthalte komplett übernimmt.

Wie hoch fällt die Selbstbeteiligung aus?

Bei der Kalkulation der Selbstbeteiligung verwenden die einzelnen Assekuranzen unterschiedliche Modelle. Gängig sind sowohl Festbeträge als auch prozentuale Eigenanteile. Dabei müssen die Versicherungen beachten, dass der Versicherungsnehmer nicht mehr als 5.000 Euro pro Jahr selbst bezahlen muss. Diese Obergrenze hat der Gesetzgeber in § 193 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) festgelegt.

Selbstbeteiligung als Festbetrag

Wenn eine Versicherung die Selbstbeteiligung als Festbetrag definiert, zahlt sie erst dann, wenn die Kosten im Lauf eines Kalenderjahrs den Selbstbehalt übersteigen. Üblicherweise gilt der Selbstbehalt nicht für jede einzelne Rechnung, sondern für die insgesamt pro Jahr eingereichten Behandlungskosten.

Beispiel: Ein Versicherungstarif enthält einen jährlichen Eigenanteil von 500 Euro. Der Versicherte reicht im Lauf des Jahres jeweils eine Rechnung über 400 Euro, 800 Euro und 300 Euro ein. Die erste Rechnung über 400 Euro erstattet die Versicherung nicht, und bei der zweiten Rechnung über 800 Euro muss der Versicherte noch den verbleibenden Selbstbehalt von 100 Euro tragen. Die letzte Rechnung erstattet die Versicherung dann in voller Höhe.

Selbstbeteiligung als prozentualer Anteil

Alternativ zum Festbetrag kann auch ein prozentualer Eigenanteil zum Einsatz kommen. Die Versicherungen verbinden diesen im Regelfall mit einem jährlichen Höchstbetrag. So kann ein PKV-Tarif beispielsweise einen Selbstbehalt von 10 Prozent der Behandlungskosten enthalten, dessen Höhe jedoch auf maximal 2.000 Euro pro Jahr begrenzt ist.

Wie wirkt sich die Selbstbeteiligung auf die PKV-Prämie aus?

Weil sich durch die Vereinbarung eines Selbstbehalts mit dem Versicherungsnehmer die Kostenbelastung für das Versicherungsunternehmen reduziert, geben die Anbieter diese Ersparnis in Form von günstigeren Beiträgen an ihre Kunden weiter. Für Selbstständige und Arbeitnehmer hat dies jedoch unterschiedliche Auswirkungen.

Selbstständige profitieren in vollem Umfang von den günstigeren Beiträgen, da sie in aller Regel die Kosten für die private Krankenversicherung komplett selbst tragen.

Arbeitnehmer sollten hingegen beachten, dass ihnen die Ersparnis nur in eingeschränktem Umfang zugutekommt. Grund dafür ist, dass zumeist der Arbeitgeber die Hälfte der Versicherungsprämie in Form des Arbeitgeberzuschusses übernimmt. Damit reduziert sich auch der vom Arbeitgeber übernommene Betrag. An den zusätzlichen Kosten, die dem Versicherten durch den Eigenanteil entstehen, beteiligt sich der Arbeitgeber hingegen nicht.

Was ist steuerlich zu beachten?

Wenn sich aufgrund der Selbstbeteiligung die PKV-Prämie reduziert, hat dies auch Auswirkungen auf die Einkommensteuer. Der Versicherte kann die Beiträge für die private Krankenversicherung nämlich im Rahmen der Sonderausgaben steuerlich geltend machen. Sinken die Ausgaben, dann wird auch der daraus resultierende Steuervorteil geringer.

Auf der anderen Seite lassen sich die im Rahmen des Selbstbehalts übernommenen Eigenanteile nur in bestimmten Ausnahmefällen als „außergewöhnliche Belastung“ von der Steuer absetzen. Damit kann die Entscheidung für eine Selbstbeteiligung häufig zu einem steuerlichen Nachteil führen.

Lässt sich eine Selbstbeteiligung auch wieder rückgängig machen?

Während die Umstellung eines Tarifs ohne Eigenanteil auf einen Selbstbehalt-Tarif meist ohne Probleme möglich ist, müssen Versicherte im umgekehrten Fall mit erschwerten Bedingungen rechnen.

Die Reduzierung oder Beendigung einer bestehenden Selbstbeteiligung stellt aus Sicht des Versicherers eine Leistungsausweitung dar. Damit haben die Versicherungen das Recht, in diesem Fall eine erneute Gesundheitsprüfung durchzuführen und bei neu hinzugekommenen Erkrankungen einen Prämienzuschlag zu erheben.