Krankenkasse muss 82-Jährigem teure Knieprothese zahlen

Auch in hohem Alter hat ein Krankenversicherter Anspruch auf eine gute Versorgung. Bietet ihm etwa ein teures Kniegelenk einen wesentlichen Vorteil im Vergleich zur kostengünstigeren Alternative, muss die Kasse die höheren Kosten tragen. Die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) informiert über eine Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts (Az.: L 1 KR 211/15).

Krankenkasse verweigerte teure Gelenkprothese

Der Fall: Ein heute 82-jähriger Mann verlor aufgrund eines Sportunfalls im Jahre 2012 seinen linken Unterschenkel im Kniegelenk. Die Krankenkasse versorgte ihn mit einem Beinprothesensystem (C-Leg). Bald darauf beantragte er eine Beinprothesenversorgung mit einem teureren Genium-Kniegelenk. Damit könne er eine deutliche Verbesserung der Geh- und Stehfähigkeit erreichen.

Die Krankenkasse lehnte dies ab. Das C-Leg-Prothesensystem für 28.000 Euro sei ausreichend. Das knapp 46.000 Euro teure Genium-Kniegelenk lasse keine erheblichen Gebrauchsvorteile für den Mann erwarten.

Krankenkasse muss zahlen

Das Urteil: Das Gericht verurteilte die Krankenkasse, die Kosten für das Genium-Kniegelenk zu tragen. Der Anspruch auf Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich umfasse bei Prothesen grundsätzlich jede Innovation, die dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile biete.

Laut einem Gutachten sei davon auszugehen, dass das teure Kniegelenk dem Kläger Vorteile insbesondere beim Übersteigen von Hindernissen, beim Stehen auf schrägem Untergrund sowie beim Treppensteigen und Rückwärtsgehen im Wechselschritt biete. Der 82-jährige Mann könne diese Vorteile aufgrund seiner körperlichen Voraussetzungen - die denen eines etwa 60-Jährigen entsprächen - auch nutzen.